Bréf umboðsmanns Alþingis til Landlæknis

5.8.2008

Reykjavík, 17. júlí 2008.

 

I.

Ég vísa til fyrri bréfaskipta í tilefni af kvörtun A vegna úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 12. september 2007, þar sem synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um lyfjaskírteini var staðfest með vísan til umsagnar landlæknisembættisins.

II.

Eins og kemur fram í bréfi mínu til A, sem fylgir hér hjálagt í ljósriti, hef ég ákveðið að ljúka umfjöllun minni um mál það sem kvörtunin laut að. Þrátt fyrir það hefur athugun mín á þessu máli orðið mér tilefni til að koma eftirfarandi ábendingum á framfæri og þá með það í huga að umrædd atriði verði framvegis höfð í huga við meðferð hliðstæðra mála hjá embætti yðar.

Samkvæmt 2. málsl. c-liðar 1. mgr. 41. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, greiðir sjúkratryggður einstaklingur gjald, sem ákveðið skal með gjaldskrá samkvæmt 2. mgr. 41. gr., af kostnaði við önnur lyf en þau sem teljast honum lífsnauðsynleg. Með stoð í samhljóða ákvæði c-liðar 36. gr. eldri laga, nr. 117/1993, hefur heilbrigðisráðherra sett reglugerð nr. 458/2005 um greiðslur almannatrygginga í lyfjakostnaði.

Í 12. gr. reglugerðar nr. 458/2005 er mælt fyrir um heimild Tryggingastofnunar ríkisins til að gefa út lyfjaskírteini í samræmi við starfsreglur sem stofnunin setur sér að ákveðnum skilyrðum uppfylltum, þ.e. þegar sjúklingi er brýn nauðsyn að nota um lengri tíma eða að staðaldri lyf sem almannatryggingar greiða ekki eða greiða aðeins að hluta. Tryggingastofnun ríkisins hefur í samræmi við það sett sér almennar vinnureglur um útgáfu lyfjaskírteina og vinnureglur um útgáfu lyfjaskírteina fyrir tiltekin lyf eða lyfjaflokka. Í reglunum koma fram skilyrði þess að lyfjaskírteini fáist gefið út.

Í vinnureglum tryggingastofnunar um afgreiðslu umsókna um lyfjaskírteini vegna metýlfenídats frá 1. maí 2004 kemur fram að sé umsækjandi haldinn fíknisjúkdómi sé það að jafnaði frábending, slík tilvik verði skoðuð sem frávik og óskað verði eftir mati landlæknisembættisins við mat á umsókn.

Eins og fram kemur í bréfi mínu til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem fylgir hér með í ljósriti, tel ég ekki tilefni til að gera athugasemd við þá vinnureglu tryggingastofnunar að tilvik þar sem umsækjandi er haldinn fíknisjúkdómi verði skoðað sem frávik og óskað verði eftir sérfræðiáliti og þá eftir atvikum frá landlækni við mat á umsókn, enda byggi það á því að fíknisjúkdómur geti bent til þess að umsækjandanum sé ekki raunveruleg nauðsyn á að nota lyfið sem um ræðir um lengri tíma eða að staðaldri, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 458/2005. Hins vegar liggur fyrir að umsögn embættis yðar um umsókn A um lyfjaskírteini, send með tölvupósti 14. maí 2007, var mjög stutt eða ein setning sem hljóðaði svo: „Uppfyllir ekki skilyrðin vegna neyslu". Í bréfi embættis yðar, dags. 14. janúar sl., kemur fram að embættið hafi fengið til umsagnar frá tryggingastofnun lýsingu meðferðarlæknis A í vottorði vegna umsóknar lyfjaskírteinis. Ekki kemur fram að önnur gögn um Ai hafi verið lögð til grundvallar umsögninni.

Ég tel af þessu tilefni rétt að minna á að kjósi embætti yðar að sinna beiðnum um sérfræðiálit eða umsögn til annarra stjórnvalda áður en þau taka ákvarðanir, svo um útgáfu lyfjaskírteina, verður að hafa í huga að slík álitsumleitan er liður í undirbúningi máls og á að stuðla að því að mál verði nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin. Það er hins vegar ekki embætti landlæknis sem tekur ákvörðunina heldur hlutaðeigandi stjórnvald á grundvelli þeirra upplýsinga sem það aflar. Það er því mikilvægt að fram komi á hvaða upplýsingum álitið byggir og hvaða rannsókn hafi verið gerð á málinu af hálfu álitsgjafa þannig að það stjórnvald sem tekur ákvörðun, og þá eftir atvikum á kærustigi málsins, geti m.a. tekið afstöðu til þess hvort málið sé nægjanlega upplýst, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og hvort og þá hvaða viðbótar upplýsinga þarf að afla. Fylgi nægjanleg gögn ekki með álitsbeiðni kann að vera ástæða til að óska eftir frekari upplýsingum frá álitsbeiðanda, í þessu tilviki tryggingastofnun. (Sjá hér til hliðsjónar: Páll Hreinsson: Álitsumleitan. Afmælisrit: Gaukur Jörundsson sextugur 24. september 1994. Reykjavík, 1994, bls. 417-418.)

Ég bendi líka á að til þess að álitsumleitan nái tilgangi sínum verður hún að vera rökstudd. Í ljósi skyldu stjórnvalda til að rökstyðja ákvarðanir sínar, sbr. 21., 22. og 4. tölul. 31. gr. laga nr. 37/1993, kemur það Tryggingastofnun ríkisins og úrskurðarnefnd almannatrygginga vart að notum við undirbúning og rannsókn máls að fá efnislegt álit embættis yðar á því hvort skilyrði 12 gr. reglugerðar nr. 458/2005 um brýna nauðsyn sé uppfyllt, ef ekki eru jafnframt veittar upplýsingar um þær forsendur og þau málefnalegu og sérfræðilegu sjónarmið sem liggja álitinu til grundvallar. (Sjá hér til hliðsjónar: Páll Hreinsson, sama rit, bls. 421).

Ég mælist til þess að embætti yðar hafi framangreind atriði í huga verði framhald á því að Tryggingastofnun ríkisins óski eftir áliti embættisins vegna umsókna um útgáfu lyfjaskírteina.

Ég tel rétt að taka fram að ég hef einnig ritað úrskurðarnefnd almannatrygginga bréf vegna málsins og fylgir það hér með í ljósriti.

III.

Eins og áður er komið fram tel ég ekki tilefni til að gera athugasemd við þá vinnureglu Tryggingastofnunar ríkisins að óska eftir sérfræðiáliti og þá eftir atvikum frá embætti yðar við mat á umsóknum um lyfjaskírteini vegna metýlfenídats. Það hefur hins vegar vakið athygli mína að þrátt fyrir að ekki komi fram í gögnum málsins að upplýsinga hafi verið aflað úr lyfjagagnagrunni í tengslum við veitingu slíkra sérfræðiálita rökstyðja bæði úrskurðarnefnd almannatrygginga og embætti yðar aðkomu embættisins að málaflokknum með vísan til þess að það hafi aðgang að lyfjagagnagrunni, sbr. bréf úrskurðarnefndarinnar, dags. 25. febrúar sl., og bréf landlæknisembættisins, dags. 14. janúar 2008. Í bréfi úrskurðarnefndarinnar kemur auk þess fram að nefndin telji sér ekki fært að rannsaka hvað liggi sérfræðiálitum landlæknis til grundvallar þar sem þau byggi á viðkvæmum upplýsingum um persónuhagi.

Samkvæmt d-lið 4. gr. laga nr. 41/2007 um landlækni er hlutverk embættisins m.a. að hafa eftirlit með lyfjaávísunum og fylgjast með og stuðla að skynsamlegri lyfjanotkun landsmanna. Í 18. gr. sömu laga er kveðið á um að landlæknir hafi almennt eftirlit með ávísun lyfja og fylgist með þróun lyfjanotkunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. skal landlæknir hafa sérstakt eftirlit með ávísunum lækna og tannlækna á ávana- og fíknilyf, þar á meðal ávísunum þeirra á ávana- og fíknilyf til eigin nota. Þar segir einnig að um aðgang landlæknis að upplýsingum í lyfjagagnagrunni vegna eftirlits með ávísunum lyfja fari samkvæmt lyfjalögum.

Í 25. gr. lyfjalaga nr. 93/1994 kemur m.a. fram að markmiðið með rekstri lyfjagagnagrunns landlæknisembættisins sé að gera landlækni kleift að sinna lögbundnu eftirlitshlutverki sínu með ávana- og fíknilyfjum og lyfjaávísunum almennt. Í 27. gr. laganna kemur fram í hvaða tilvikum landlækni er heimilt að veita Tryggingastofnun ríkisins aðgang að persónuupplýsingum úr lyfjagagnagrunni, sbr. 3. mgr., og jafnframt í hvaða tilvikum landlækni sjálfum er heimill aðgangur að grunninum, sbr. 4. mgr. Ekki verður séð að gert sé ráð fyrir að landlækni sé heimilt að afla upplýsinga úr lyfjagagnagrunni sérstaklega í tengslum við veitingu sérfræðiálita eða veita tryggingastofnun upplýsingar úr grunninum í tengslum við afgreiðslu umsókna um lyfjaskírteini. Hins vegar er kveðið á um að landlæknir hafi aðgang að grunninum þegar ástæða er til að ætla að einstaklingur hafi fengið ávísað miklu af ávana- og fíknilyfjum frá mörgum læknum eða fengið ávísað meira af ávana- og fíknilyfjum en eðlilegt getur talist á tilteknu tímabili, sbr. a- og c-lið 4. mgr. 27. gr. lyfjalaga og til að hafa almennt eftirlit með ávísunum lækna á lyf, sbr. d-lið 4. mgr. 27. gr. Því er ekki útilokað að upplýsingar sem berast landlæknisembættinu vegna aðkomu þess að útgáfu lyfjaskírteina geti í einhverjum tilvikum gefið tilefni til þess að embættið afli upplýsinga úr lyfjagagnagrunni í samræmi við lögbundið eftirlitshlutverk sitt og grípi eftir atvikum til aðgerða. Ég minni jafnframt á að umsóknir um lyfjaskírteini eru almennt settar fram af hálfu lækna.

Ég tel ástæðu til að leggja áherslu á í samræmi við framangreint að gætt verði sérstaklega að þeim reglum sem gilda um aðgang að lyfjagrunni og öðrum sérstök persónuupplýsingum sem embætti landlæknis hefur aðgang að ef embætti yðar lætur í té álit af því tagi sem er tilefni þessa bréfs. Ég minni líka á að í lögum er landlækni falið margvíslegt eftirlit með læknum, lyfjamálum o. fl. Það er nauðsynlegt að þess sé gætt þegar embættið tekur ákvörðun um að láta í té sérfræðilegt álit eða umsögn til annars stjórnvalds vegna undirbúnings ákvörðunar þess að hafi ekki áhrif á möguleika eða hæfi landlæknis til að rækja lögbundið eftirlitshlutverk sitt.

Þar sem Persónuvernd hefur eftirlit með öryggi persónuupplýsinga í lyfjagagnagrunni og starfrækslu hans að öðru leyti, sbr. 2. mgr. 25. gr. lyfjalaga, og fer auk þess með eftirlit með framkvæmd laga nr. 77/2000, um persónuvernd og meðferð persónuupplýsinga, sbr. 1. mgr. 37. gr. þeirra laga, hef ég ákveðið að kynna stofnuninni efni þessa bréfs með því senda afrit af því til Persónuverndar.